附表4

信用信息修复材料

1.《地震安全性评价单位信用修复申请表》

2.相关佐证材料

地震安全性评价单位信用修复申请表

基本

情况	申请单位
社会信用代码
注册地址
办公地址
上级主管单位
登记/发证机关
法定代表人
法定代表人

身份证号码
联系人姓名
联系方式
初次信用评价时间
初次信用评价等级
末次信用评价时间
末次信用评价等级
申请信用修复事项	(人员信息 (技术信息 (现场工作 □技术审查 □经营服务

□违法行为 □安全生产 □市场行为 □其他行为
申请

理由
申请

单位

签字

盖章	法定代表人签字：

单位（公章）：

申请日期： 年 月 日
填表须知：

1.本申请书仅限安评单位申请信用修复时使用。

2.申请单位对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。

3.本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复事项”可视情况单选或者多选。

4.“申请理由”应当详细说明履行法定义务、纠正失信行为、主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。